Акт

проверки работоспособности пожарных кранов

 

«___»_____________201__г.

 

Наименование организации-эксплуатационника: ________________________________

Наименование объекта: ______________________________________________________

(здание, пожарный отсек)

Наименование обслуживающей организации: ____________________________________

Дата и время проверки: _____________________________________________________

Клапаны пожарного крана типа ________________________________________________

Пожарный насос типа ________________________________________________________

Давление у "диктующего" закрытого пожарного крана _______________________ МПа

Результаты испытаний клапанов пожарных кранов на исправность

Номер стояка - номер крана	Номер крана - номер диафрагмы	Диаметр диафрагмы, мм		Количество циклов "Открытие- Закрытие" клапана	Герметичность (наличие протечек)	Результаты испытаний
		допустимый (наибольш.- наименьший)	измеренный

 

Примечание - Оформление протокола возлагается на ответственного за состояние ВПВ, если обслуживание ВПВ осуществляет эксплуатирующая организация, или ответственное лицо, назначенное специализированной обслуживающей организацией, если обслуживание ВПВ осуществляет специализированной организация.

Заключение по результатам испытаний

Результаты проверки клапанов пожарных кранов на работоспособность (возможность перемещение запорного органа клапана вручную без дополнительных технических средств из одного крайнего положения в другое, отсутствие течи через запорный орган клапана или через уплотнение штока после нескольких циклов открытия и закрытия клапана и соответствие диаметра диафрагм проектным данным) _____________________________________________________________________________

(соответствует, не соответствует)

требованиям "Методики испытаний внутреннего противопожарного водопровода".

Испытания провели _____________________________________________________________________________

(наименование организации, должность, подпись, Ф.И.О.) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________